Dissoziation

Was ist Dissoziation?

Dissoziation ist ein psychischer Mechanismus, bei dem es zu einer teilweisen oder vollständigen Abspaltung von psychischen Funktionen kommt. Der Begriff bezeichnet das Gegenteil von Assoziation - statt Verbindungen herzustellen, werden Zusammenhänge getrennt.

Durch einen komplexen psycho-physiologischen Prozess kommt es zu einer Fragmentierung von:

Bewusstsein und Kognitionen
Affekten und Verhalten
Gedächtnis und Identität
Wahrnehmung des Selbst und der Umwelt

Alltägliche vs. pathologische Dissoziation

Normale Alltagsdissoziationen

Tagträumen
Gedankenabschweifen
“Highway-Hypnose” (Amnesie bei längeren Autofahrten auf gleicher Strecke)
Absorption in ein Buch oder einen Film
Kurzzeitige Entfremdungsgefühle bei Überarbeitung

Pathologische Dissoziation

Bei pathologischen Dissoziationen kommt es zu nachhaltigen Störungen der integrativen Funktion des Bewusstseins. Nach traumatischen Situationen treten fünf dissoziative Hauptsymptome auf (Prävalenz 2-10%):

Amnesie
Depersonalisation
Derealisation
Identitätsunsicherheit
Identitätswechsel

Dissoziation als Schutzmechanismus

Viele körperlich oder sexuell Misshandelte lernen, mental aus ihrem Körper “auszusteigen”, neben sich zu treten, um möglichst wenig durchleiden zu müssen.

Was ursprünglich als Schutzmechanismus in einer traumatischen Situation diente, kann sich später verselbstständigen und zum Problem werden.

Die Entstehung bei Kindern

Nehmen wir den sexuellen inzestuösen Missbrauch: Die seelische Grausamkeit, die einem Kind hier angetan wird, ist nicht in Worte zu fassen und erfasst kaum unseren Verstand oder Vorstellungskraft. Wie soll ein Kind so etwas bewältigen?

Es muss eine Strategie finden, um dieser Belastung standzuhalten. Es stellt sich nach aussen: “Mir passiert das nicht, das passiert einem anderen.” Dazu muss es in der Phantasie andere Personen erfinden, denen diese Grausamkeiten zugefügt werden.

Diese werden dann - je häufiger und massiver die Grausamkeiten - mehr und mehr verinnerlicht und bilden abgespaltene Aspekte der eigenen Persönlichkeit. Da das Kind die Dissoziation als erfolgreich erlebt, lernt das Gehirn, auf diesen Abwehrmechanismus zurückzugreifen. Die dissoziative Reaktion schleift sich ein und wird immer selbstverständlicher genutzt.

Formen dissoziativer Störungen

Dissoziative Amnesie

Es handelt sich um Erinnerungslücken bezüglich belastender Lebensereignisse.

Formen der Amnesie:

Generalisiert - auf alle Ereignisse innerhalb eines bestimmten Zeitraums
Lokalisiert - auf umschriebene Ereignisse
Selektiv - auf einige, jedoch nicht alle Ereignisse eines bestimmten Zeitraums
Systematisch - in Bezug auf Aspekte oder Kategorien eines Ereignisses
Akut - mit z.T. erheblichen Beeinträchtigungen
Chronisch - oft verdeckt

Häufigkeit: Auftreten bei etwa 10% der Allgemeinbevölkerung nach traumatischen Ereignissen.

Dissoziative Fugue

Es handelt sich um das plötzliche und unerwartete Entfernen der betroffenen Person aus ihrer gewohnten Umgebung:

Amnesie für die persönliche Lebenssituation und Vergangenheit
Teilweise Annahme einer anderen Identität
Nach aussen hin unauffälliges Verhalten
Nach dem Ende des Zustands meist Amnesie für den Zeitraum

Es handelt sich um ein eher seltenes Krankheitsbild. Meist bildet sich der Zustand spontan zurück.

Dissoziativer Stupor

Die Betroffenen sind bewegungslos und schweigen ohne Reaktion auf Umgebungs- oder Schmerzreize. Auch hier besteht nach Abklingen eine partielle oder totale Amnesie für den Zustand.

Der Zustand kann Minuten bis Stunden, in seltenen Fällen Tage und Wochen anhalten, mit fluktuierendem Verlauf. Zumeist klingt die Symptomatik spontan ab.

Depersonalisations- und Derealisationssyndrom

Depersonalisation - das eigene Selbst wird entfremdet und unwirklich wahrgenommen:

Sich selbst von aussen beobachten
Das Gefühl, nicht real zu sein
Körperliche Taubheit oder Fremdheit gegenüber dem eigenen Körper
Gestörte Sinnesempfindungen (visuell, auditiv, taktil, olfaktorisch)
Gestörte Körperbedürfnisse (Hunger und Durst)
Das Gefühl, wie ein Roboter zu funktionieren
Manchmal als “Benommenheit” beschrieben

Derealisation - die Umgebung erscheint unwirklich:

Alles wirkt wie in einem Film oder Traum
Vertraute Orte erscheinen fremd
Menschen wirken wie Kulissen
Verzerrte Wahrnehmung von Zeit und Raum

Häufig treten depressive, phobische sowie zwanghafte Begleiterscheinungen auf. Das isolierte Depersonalisationssyndrom betrifft jüngere Menschen, mit doppelt so häufigem Auftreten bei Frauen. Der Verlauf ist in bis zu 50% chronisch.

Trancezustände

Es handelt sich um den zeitweiligen Verlust der persönlichen Identität und der vollständigen Wahrnehmung der Umgebung:

Aufmerksamkeit und Bewusstsein nur auf ein bis zwei Aspekte der Umgebung begrenzt
Betroffene verhalten sich bisweilen so, als seien sie von einer anderen Persönlichkeit “beherrscht”
Es handelt sich ausschliesslich um unfreiwillige, die alltäglichen Aktivitäten unterbrechende Zustände
Häufig mit wiederholten Bewegungsabläufen oder Äusserungen

Dissoziative Krampfanfälle

Es handelt sich um pseudoepileptische Anfälle mit einer zeitlich begrenzten Störung der Kontrolle motorischer, sensorischer, autonomer, kognitiver, emotionaler und von Verhaltensfunktionen.

Formen:

Ohnmachtsanfälle - langsames Zu-Boden-Sinken, ruhiges Liegen mit geschlossenen Augen
Wutanfälle - dramatischer Beginn, oft mit Lautäusserungen, heftige Bewegungen
Abreaktionsanfälle - konvulsive Bewegungen, häufig Atemstörungen
Pseudoepileptische Statuszustände - führen nicht selten zu intensivmedizinischen Behandlungen

Etwa 25% der therapieresistenten Epilepsien werden als nicht erkannte dissoziative Anfälle angesehen.

Dissoziative Bewegungsstörungen

Meist handelt es sich um den teilweisen oder vollständigen Verlust der Bewegungsfähigkeit einer oder mehrerer Körperteile:

Vollständige oder partielle Lähmung
Ataxie, Astasie, Abasie
Übertriebenes Zittern mehrerer Extremitäten
Apraxie, Akinesie
Aphonie, Dysphonie, Dysarthrie, Dyskinesie

Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen

Anästhesien und Parästhesien
Sehstörungen als Verlust der Sehschärfe
Hörstörungen und Anosmie

Typischerweise stimmen die Symptome nicht mit bekannten anatomischen Gegebenheiten und physiologischen Mechanismen überein.

Ganser-Syndrom

Es handelt sich um ein ausgesprochen seltenes, komplexes Störungsbild, das durch “Vorbeiantworten” gekennzeichnet ist.

Dissoziative Identitätsstörung (DIS)

Früher als “Multiple Persönlichkeitsstörung” bezeichnet. Die DIS stellt neben dissoziativer Amnesie, dissoziativer Fugue und dissoziativer Depersonalisationsstörung eine eigene Kategorie im DSM dar.

Hauptsymptome:

Amnesien
Entfremdungserleben
Stimmenhören im Kopf
Manifestation von Identitätswechseln (spontane Altersregression, innere verbale oder schriftliche Dialoge, Finden von Sachen an deren Erwerb man sich nicht erinnern kann)

Das Hauptmerkmal ist das Vorhandensein von mindestens zwei unterscheidbaren Teilidentitäten, die wiederholt Kontrolle über das Verhalten der Person übernehmen, verbunden mit dissoziativen Amnesien. Die Alternativ-Ichs werden als nicht zur eigenen Persönlichkeit gehörend wahrgenommen.

Häufige Begleitsymptome:

Impulsdurchbrüche und Selbstverletzungen
Angstsymptome
Substanzmissbrauch
Somatisierungs- oder Essstörungen
Schwere Depressionen, Suizidimpulse und Versuche
Starke Schwankungen im affektiven und allgemeinen Funktionsniveau
Verschiedene Formen von Persönlichkeitsstörungen (Borderline, vermeidende/unsichere, dependente)

Epidemiologie: Die Störung wird bei Frauen drei- bis neunmal häufiger diagnostiziert als bei Männern. Meist werden drei Vordiagnosen mit einer Latenz von 6 bis 22 Jahren bis zur adäquaten Diagnosestellung gestellt.

Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)

Auslöser: Aussergewöhnliche Bedrohung oder katastrophales Ereignis

Intrusionen

Flashbacks
Erinnerungen mit Gegenwartscharakter
Wiederholungsträume
Innere Bedrängnis in Situationen, die mit der traumatischen zusammenhängen

Konstriktion

Emotionale Betäubung
Stumpfheit
Teilnahmslosigkeit

Hyperarousal

Ein- und Durchschlafstörungen
Reizbarkeit
Wut- und Panikausbrüche
Konzentrationsschwierigkeiten
Erhöhte Schreckhaftigkeit
Teilweise oder vollständige Unfähigkeit der Erinnerung an wichtige Aspekte des Traumas
Suizidgedanken
Autodestruktives Verhalten
Dissoziative Zustände
Vermeidungsverhalten

Dissoziative Flashbacks

Betroffene erleben häufig:

Qualvolle Ängste aus lebensbedrohlicher Not
Schmerzende Körperempfindungen
Ohne das traumatisierende Ereignis direkt erinnern zu können

Dies ist eine Folge der gestörten Hippocampusfunktion, die ein episodisches Erinnern verhindert.

Intrusive Erinnerungen

Sich aufdrängende Erinnerungen können sich steigern bis zu quälenden Hypermnesien:

Nicht abschaltbare Erinnerungen
Fast ständig präsent
Leicht antriggerbar

Emotionale Taubheit

Traumatisierte erleben häufig eine allgemeine Abflachung ihrer Reaktionsfähigkeit:

Gefühlsmässig dumpf, stumpf und schwingungsarm
Gefühl von Losgelöstheit oder Entfremdung
Bodenlose Einsamkeit und Leere
Das Gefühl, eine eingeschränkte Zukunft zu haben

Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10 F62.0)

Eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) kann dieser Form vorausgegangen sein.

Auslöser: Extrembelastung durch Lebensbedrohung

Symptome:

Gefühle von Hoffnungslosigkeit und/oder Leere
Nervosität
Gefühle von Bedrohung
Autodestruktives Verhalten (Alkoholexzesse, Gebrauch psychotroper Substanzen, offene Selbstverletzungen)
Essattacken
Entfremdungsgefühle
Misstrauische oder feindliche Haltung gegenüber der Aussenwelt
Sozialer Rückzug
Einschränkung der sozialen Funktionsfähigkeit

Trigger und Reaktivierung

Die Reaktivierung traumatischer Erinnerungen kann durch vielfältige Reize erfolgen:

Geräusche - bestimmte Töne oder Stimmen
Gerüche - Parfüm, Schweiss, bestimmte Düfte
Ähnlichkeiten mit Tätern - Stimmen, Gesten, Aussehen
Orte - bestimmte Räume oder Umgebungen
Jahreszeiten - Jahrestage des Traumas
Körperliche Berührungen - bestimmte Arten von Kontakt

Körperliche Manifestationen

Der Körper erinnert sich an Erlebtes, ohne dass es Worte oder Verstehen braucht:

Bei oraler Traumatisierung

Druckgefühl auf der Brust
Würgereize
Asthma, Hyperventilation
Husten
Klossgefühl im Hals
Unerträglicher Ekel

Bei sexueller Traumatisierung

Unterleibsbeschwerden
Störungen des Zyklus
Sexualstörungen
Manchmal völlige Anästhesie des Unterleibs

Allgemein

Chronische Schmerzzustände (oft Kopf und Rücken)
Psychogene Lähmungen
Somatisierungsstörungen

Der Zusammenhang mit Borderline

Bei der Borderline-Störung spielen dissoziative Mechanismen eine zentrale Rolle. Die Borderlinepersönlichkeit dissoziiert in manchen Situationen - insbesondere in Situationen, die für die Psyche eine enorme, nicht mehr auszuhaltende Belastung darstellen, oder in denen das Gehirn es erlauben würde, sich an traumatische Erlebnisse zu erinnern.

Unterschied zur DIS

Der Borderliner wechselt nicht wie bei der DIS in eine andere Person, sondern er geht in eine innere andere Welt - man könnte auch sagen “er verlässt sich”. Allerdings haben beide eines gemeinsam: Das Verhalten kann - für uns nicht ersichtlich aus welchem Grund - von einer Minute auf die andere plötzlich umschlagen, als ob es ein ganz anderer Mensch ist.

Das Bewusstsein zieht sich zurück, um den überwältigenden negativen Emotionen zu entkommen.

Spaltung als dissoziativer Prozess

Betroffene müssen zwischen “guten” und “schlechten” Objekten spalten:

Es gibt nur schwarz oder weiss
Gefühle werden oft abgespalten
Häufig bekommt nur die grosse Wut Raum
Dies dient der Abwehr von Nähe und Beziehung

Gestörte Ich-Funktionen

Menschen mit Borderline-Störung haben:

Grosse Probleme in der Beziehungsgestaltung
Nie gute und stabile Beziehungen kennengelernt
Schwierigkeiten, Gefühle zu regulieren
Kein klares Identitätsbild durch ihre Ich-Fragmente (das ist keine Identitätsstörung)

Fachliche Diskussion

Viele Fachleute diskutieren darüber, die dissoziative Identitätsstörung (DIS), die Multiple Persönlichkeitsstörung und die Borderline-Störung zusammen mit der posttraumatischen Belastungsstörung unter dem Begriff “Störung durch schwere Stresserfahrungen” zusammenzufassen. Das liegt daran, dass sowohl DIS als auch Borderline schwer zu diagnostizieren sind und manche Fachleute der Meinung sind, dass die Wirklichkeit dieser Menschen in den jetzigen Diagnosen jeweils nur zu zwei Drittel beschrieben wird.

Neurobiologische Grundlagen

Durch die Überflutung mit komplexen physiologischen Stressreaktionen und Störungen im Neurotransmittersystem im Gehirn werden posttraumatische und dissoziative Symptome induziert.

Einfluss auf das Gehirn

Sichere Bindung und ein empathisches Primärobjekt schützt durch die Erhöhung der Stressschwelle den Hippocampus und den orbitalen Cortex präfrontalis vor Schädigungen durch die Stresshormone Noradrenalin/Dopamin und Glucocorticoide
Gehäufte Stresserfahrungen in der Kindheit schädigen (über den erhöhten Glucocorticoid-Spiegel) sowohl den Hippocampus mit Einbussen im deklarativen Gedächtnis als auch (über erhöhten Dopamin-/Noradrenalin-Spiegel) den orbitalen Cortex präfrontalis
Die Störung des Hippocampus verschlechtert das Kurzzeitgedächtnis und führt über die gestörte dynamisch-assoziative Verknüpfung von Erlebnisinhalten zu Dissoziationen
Die Fehlfunktion des orbitalen Cortex präfrontalis stört die kognitive Stressbewältigung (Coping, Handlungsplanung und Organisation, Hemmung ungeeigneter Antworten) anhaltend

Kinder mit desorganisiertem Bindungsstil

Kinder mit desorganisiertem Bindungsstil weisen vermehrte Episoden tranceartiger Zustände auf.

Geschichte des Konzepts

Es handelt sich nicht um neue Krankheitsbilder. Zwischen 1840 und 1880 war das Thema der gespaltenen Persönlichkeit eines der von Psychiatern und Philosophen am häufigsten diskutierten Themen.

Pierre Janet (1859-1947), der französische Psychiater, führte den Begriff der Dissoziation als Desintegration und Fragmentierung des Bewusstseins in die Fachwelt ein. Als wichtigsten Auslöser nannte er (1889) real erlebte Traumata, die zu einer Störung der Ich-Funktion, Integration und zu den sogenannten “Idées fixes” führen.

Morton Prince legte Janets Dissoziationskonzept seinen Arbeiten zugrunde, in denen er Zusammenhänge zwischen frühen traumatischen Erfahrungen und dissoziativer Identitätsstörung beschrieb. Er nannte sie “alternierende Persönlichkeit” und führte die Bezeichnung “Co-Bewusstsein” ein.

Sigmund Freud entwickelte parallel seine triebtheoretischen Modelle und lieferte ein Verständnismodell für die hysterischen Störungen.

Behandlung

Dissoziative Störungen als Folge von Traumatisierung erfordern eine spezialisierte traumatherapeutische Behandlung.

Therapieformen je nach Störung

Bei dissoziativer Amnesie:

Beim isolierten Auftreten: psychodynamische Kurzzeittherapie
Bei Kombinationen mit anderen dissoziativen Störungen: psychodynamische Langzeittherapie, eventuell ergänzt durch spezifische Traumakonfrontationen

Bei dissoziativer Identitätsstörung: Die Behandlungsrichtlinien sehen eine hochfrequente ambulante Einzeltherapie vor mit psychodynamischen und kognitiv-behavioralen (neben hypnotherapeutischen und familientherapeutischen) Ansätzen. Die Therapiedauer erstreckt sich über vier bis acht Jahre.

Die vier Phasen der Therapie bei DIS

Phase 1: Stabilisierung

Aufbau einer tragfähigen, vertrauensvollen therapeutischen Beziehung
Arbeitsbündnis mit allen Teilidentitäten
Abklärung und Stabilisierung der aktuellen Lebenssituation
Arbeit an den persönlichen Ressourcen
“Mapping” - Erkundung der individuellen Persönlichkeitssysteme

Phase 2: Förderung der Kommunikation

Die bisher füreinander amnestischen Alternativ-Ichs begegnen sich
Sie nehmen Kontakt zueinander auf, lernen sich kennen
Erste Kooperationen werden versucht

Phase 3: Traumabearbeitung und Integration

Kontrollierte Hervorbringung traumatischer Erinnerungen (Traumasynthese)
Rekonstruktion der traumatischen Erfahrungen
Kontrollierte Exposition in hochstrukturiertem Setting
Verschiedene Techniken (Bildschirm, Beobachter, EMDR)

Phase 4: Postintegrative Psychotherapie

Trauerarbeit über die verlorene Kindheit und die erlebten Verletzungen
Aufbau neuer Bewältigungsstrategien
Neuorientierung im Erleben, Reagieren und Sozialverhalten

Therapieziele

Hauptziel: Die Patienten sollen ein Gefühl für ein einheitliches und alltagstaugliches Selbst entwickeln bis hin zu einer ständigen Integration aller Teilidentitäten in die Gesamtpersönlichkeit.

Minimalziel: Eine weitgehende Kooperation aller Alternativ-Ichs im Tagesbewusstsein ohne Amnesien, mit bewusster Kontrolle des Patienten über die einzelnen Anteile und ohne Abspaltung oder Ablehnung einzelner Anteile.

Dissoziationsstopp bei akuten Zuständen

Bei akutem dissoziativen Stupor werden die Betroffenen:

In neutralem Tonfall begrüsst
Räumliche, zeitliche und örtliche Orientierung wird festgestellt
Aufgefordert, ruhig zu atmen und beim Ein- und Ausatmen im Sekundentakt von eins bis fünf zu zählen
Sehr intensiv aufgefordert, Blickkontakt aufzunehmen und in die Situation des Hier und Jetzt zurückzukommen
Nach Ankündigung kann der Betroffene am Unterarm angefasst werden