Ritalin / Methylphenidat

Was ist Methylphenidat?

Methylphenidat ist ein Arzneistoff mit stimulierender Wirkung. Er gehört zu den Amphetamin-ähnlichen Substanzen und wird hauptsächlich zur medikamentösen Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADS/ADHS) eingesetzt.

Daneben findet Methylphenidat Anwendung bei:

Narkolepsie
Augmentation von Antidepressiva bei therapieresistenten Depressionen

Handelsnamen

Methylphenidat wird seit 1959 eingesetzt. In Deutschland wird es unter verschiedenen Namen vertrieben:

Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA
Medikinet, Medikinet retard
Concerta
Methylphenidat Hexal
und weitere Generika

Unterschiede der Präparate

Alle Präparate enthalten den gleichen Wirkstoff, unterscheiden sich jedoch in:

Füll- und Zusatzstoffen
Wirkdauer (normale vs. retardierte Formen)
Freisetzungsmechanismus

Bei retardierten Medikamenten wird der Wirkstoff über Depots zeitversetzt und kontinuierlich über den Tag abgegeben.

Wirkungsweise

Methylphenidat hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin in den Präsynapsen und erhöht so deren Konzentration im synaptischen Spalt.

Dies führt zu:

Erhöhtem Signalaufkommen am Rezeptor
Erhöhung des Sympathikotonus
In geringem Mass: Freisetzung von Katecholaminen

Hypothesen zur Wirkung bei ADHS

Hypothese 1: Frontalhirn-Aktivierung

Bei ADHS sind bestimmte Bereiche im frontalen Gehirn, die Impulse kontrollieren, weniger aktiv. Stimulanzien regen diese an, wodurch das Gehirn seine Kontrollfunktionen besser wahrnehmen kann.

Hypothese 2: Dopamintransporter-Blockade

Menschen mit ADHS weisen eine erhöhte Anzahl und Aktivität von Dopamin-Transportern auf. Dieses Rücktransportsystem der Nervenzellen saugt das freigesetzte Dopamin wie ein “Staubsauger” wieder auf. Methylphenidat blockiert dieses System vorübergehend (3-5 Stunden) und verbessert so die Verfügbarkeit des Dopamins.

Hypothese 3: Plastizitäts-Hypothese

In den betroffenen Hirnarealen existieren zu wenig Rezeptoren für Dopamin. Durch Methylphenidat werden die Rezeptoren vermehrt mit Dopamin versorgt, sodass die Erregungsweiterleitung besser funktioniert.

Dosierung

Einstellung (Titrationsmethode)

Beginn mit niedriger Einzeldosis (2,5 oder 5 mg)
Wöchentliche Steigerung um 5-10 mg
Anpassung anhand von Beobachtungsbögen
Nach einigen Monaten ggf. neue Einstellung erforderlich

Typische Dosierungen

Altersgruppe	Einzeldosis	Tagesdosis	Häufigkeit
Kinder ab 6 Jahren	5 mg (Start)	10-40 mg	1-3x täglich
Erwachsene	10 mg (Start)	20-30 mg (bis 60 mg)	2-3x täglich

Wirkdauer

Normale Tabletten: 3-4 Stunden (manchmal länger)
Retardierte Formen: 6-8 Stunden
Wirkeintritt: 15-30 Minuten

Wichtige Hinweise

Kinder sollten nicht vor dem 6. Lebensjahr behandelt werden (Ausnahmen nur bei strenger Indikation)
Früher wurde eine Einnahme nur an Schultagen empfohlen - heute wird eine kontinuierliche Gabe bevorzugt
Die alleinige Gabe von Methylphenidat ist normalerweise nicht ausreichend - multimodale Therapie empfohlen

Nebenwirkungen

Die meisten Nebenwirkungen sind auf die Einstellungsphase begrenzt und kurzzeitig.

Appetit

Häufig: Rückgang des Appetits
Kann gemildert werden durch Einnahme nach dem Essen
Hauptmahlzeit auf den Abend verlegen
Verliert sich meist innerhalb einiger Monate

Magen-Darm-Beschwerden

Übelkeit bei Einnahme ohne Flüssigkeit
Gelegentlich Bauchschmerzen oder Erbrechen zu Beginn
Besserung bei Einnahme mit Mahlzeiten

Schlafstörungen

Können bei zu hoher Dosis auftreten
Auch bei zu später Einnahme der letzten Dosis
Klingen oft im Verlauf einiger Wochen ab

Psychische Nebenwirkungen

Vorübergehende Empfindsamkeit, besonders bei Kindern
Gefühl, “ganz anders” oder “nicht mehr man selbst” zu sein
Selten: Depressive Zustände
Wichtig: Bei gleichzeitiger Depression auf Suizidalität achten (besonders erste 3 Wochen)

Herz-Kreislauf-System

Blutdrucksteigerung
Erhöhung der Herzfrequenz (besonders bei Kindern)
Bei Vorerkrankungen: Strenge Indikationsstellung und engmaschige Kontrolle erforderlich

Rebound-Effekt

Nach Ende der Wirkdauer können sich ADHS-Symptome vorübergehend verstärken.

Abhängigkeitsgefahr

Missbrauchspotential

Als Strassendroge (geschnupft/injiziert) kann es zur Sucht führen
Bei therapeutischer Dosierung: Kein nennenswertes Suchtpotential
Gefahr bei Missbrauch: Mögliche Talkum-Embolie durch Tablettenstoffe

Absetzen

Plötzliches Absetzen kann zu vorübergehender Hyperaktivität, Gereiztheit oder depressiver Verstimmung führen
Empfehlung: Dosis innerhalb einer Woche schrittweise reduzieren

Überdosierung

Schweregrad	Symptome
Leicht	Schwindel, Herzklopfen, erhöhte Vigilanz
Mittel (doppelte Dosis)	Schwindel, erhöhter Blutdruck, Schlafprobleme
Schwer	Übererregtheit des ZNS, Krämpfe, Delirium bis Koma, Herzrhythmusstörungen

Wechselwirkungen

Kontraindiziert

MAO-Hemmer - dürfen nicht kombiniert werden!

Vorsicht bei

Blutdrucksenkende Mittel (besonders Guanethidin)
Antikoagulanzien des Cumarintyps
Antiepileptika (Phenobarbital, Phenytoin, Primidon)
Neuroleptika
Trizyklische Antidepressiva
Antazida - nicht gleichzeitig einnehmen
Alkohol - sollte während der Behandlung gemieden werden

Alternativen zu Methylphenidat

Amphetaminpräparate

Für Patienten, die auf Methylphenidat nicht ausreichend ansprechen oder depressive Verstimmungen entwickeln:

Kann erfolgversprechend sein bei komorbiden aggressiven Verhaltenstörungen
Bei Ticstörung unter Methylphenidat: Hohe Wahrscheinlichkeit, dass diese unter Amphetaminsulfat nicht auftritt
Günstig bei sozialen Störungen
Bei ADHS mit Borderline-Störung: Geringe Dosis (1-2 mg täglich) zeigt häufig stimmungsstabilisierende Wirkung

Atomoxetin (Strattera)

Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (kein Stimulans)
In Deutschland seit März 2005 erhältlich
Wirkeintritt: Erst nach einigen Wochen beurteilbar
Regel-Dosierung: 1,2 mg/kg Körpergewicht
Vorteil: Kein Abhängigkeitspotential
Nachteil: Neue Substanz, Langzeitdaten begrenzt

Trizyklische Antidepressiva

Als Alternativen ohne Abhängigkeitsrisiko:

Wirkstoff	Mittlere Dosis	Besserungsrate
Desipramin	183 mg/d	68%
Nortriptylin	92 mg/d	68%

Auch niedrigere Dosen sind bei vielen Patienten wirksam.

Weitere Alternativen

Reboxetin (Edronax, Solvex)
Imipramin - gute Ergebnisse bei Erwachsenen
Venlafaxin - positive Effekte in offenen Studien
Betarezeptorenblocker (Propanolol, Nadolol) - weniger gesichert

Off-Label-Use

Situation bei Erwachsenen

Auch bei Erwachsenen stellt Methylphenidat die medikamentöse Behandlung der ersten Wahl dar. Allerdings:

Derzeit ist kein Präparat in Deutschland für Erwachsene zugelassen
Kann vom Arzt im Rahmen eines Heilbehandlungsversuchs verordnet werden
Kostenübernahme bei manchen Krankenkassen noch nicht geklärt
In der Schweiz wird Methylphenidat von der Krankenkasse auch für Erwachsene bezahlt

Bedingungen für Kostenübernahme (BSG)

Lebensbedrohende oder die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung
Kein anderes zugelassenes Medikament auf dem Markt
Veröffentlichte Erkenntnisse über Qualität und Wirksamkeit

Geschichte

Methylphenidat wurde erstmals 1944 von Leandro Panizzon synthetisiert, einem Angestellten der schweizerischen Firma Ciba (heute Novartis).

Umgang mit Nebenwirkungen

Nebenwirkung	Massnahmen
Appetitminderung	Medikament zu Mahlzeiten; hochkalorische Ernährung am Abend; kein Essenszwang
Bauchschmerzen	Kleine, häufigere Mahlzeiten
Schlaflosigkeit	Schlafhygiene prüfen; letzte Dosis am Nachmittag; ggf. retardierte Formen
Traurigkeit	Dosis vermindern; retardierte Formen; ggf. Antidepressiva
Rebound-Effekt	Retardierte Formen; überlappende Dosierung
Reizbarkeit	Diagnose überprüfen; Überdosierung ausschliessen
Angst	Langsame Eindosierung; Dosisreduktion